小学生科技创新成果竞赛项目申报书
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
附件5：
七里河区首届青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）
项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）
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□物质科学（MS）
□生命科学（LS）
□地球与空间科学（ES）
□技术与设计（TD）
□行为与社会科学（SO）
— 4 —
项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
— 4 —
□ 个人项目
□ 集体项目
七里河区首届青少年科技创新大赛组织委员会制
— 4 —
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者 | 姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 出生年月 |
| 申报者 2寸免冠彩色近照 | ||||||||
身份证号码 |
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小学学制 | □五年制 □六年制 | 年 级 |
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学校全名 |
| 学校电话 |
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学校地址 |
| 邮 编 |
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家庭住址 |
| 家庭电话 |
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父亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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母亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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署名申报者 | 姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 出生年月 |
| 申报者 2寸免冠彩色近照 | ||||||||
身份证号码 |
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小学学制 | □五年制 □六年制 | 年 级 |
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学校全名 |
| 学校电话 |
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学校地址 |
| 邮 编 |
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家庭住址 |
| 家庭电话 |
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父亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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母亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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署名申报者 | 姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 出生年月 |
| 申报者 2寸免冠彩色近照 | ||||||||
身份证号码 |
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小学学制 | □五年制 □六年制 | 年 级 |
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学校全名 |
| 学校电话 |
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学校地址 |
| 邮 编 |
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家庭住址 |
| 家庭电话 |
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父亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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母亲姓名 |
| 工作单位 |
| 职务(或职称) |
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辅 导 教 师 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 工 作 单 位 | 职务(或职称) | 专业领域 | 联系电话 | ||||||||||
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B、项目情况
项目研究时间 | 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 | |
专利申请号 及批准号 | 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 | |
论文登载报刊 和发表日期 | 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 | |
项 目 简 介 | 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）
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C、申报者确认事宜
申 报 者 确 认 事 宜 | 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名： 监护人签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 |
D．资格确认
资 格 确 认 | 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。 2．本项目是申报者于本年度于 月 日往前推不超过 时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。
辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章
学校校长（负责人）签名： 年 月 日 |
E、项目申报材料
项 目 申 报 材 料 | 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页
3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 |
F、学校组织机构审查以及推荐意见
学校组织机构审查以及推荐意见 | 该项目申报者均为在校小学生，其项目是在 时间完成的科技创新成果。 该项目于 年 月 日在学校第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在班级对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加七里河区首届青少年科技创新大赛。
学校组织机构负责人签名（手写）： (学校盖章)
年 月 日 |
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