第35届兰州市青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

2寸免冠彩色近照

学历类别

□ 幼儿园   □小学生   □初中生

年  级

学校全称

联系电话

通讯地址

邮政编码

辅导教师

姓名

性别

出生年月

所在单位

职务(或职称)

专业领域

联系电话

画题：

艺术形式

作品创意说明

（限300字以内）：

申报者

确认事宜

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名：              监护人签名：                      年     月     日

县（区）级组

织机构

审查及

推荐意见

该作品在　      　（县、区）第 　 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画      奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第34届兰州市青少年科技创新大赛。 　　
 

  负责人签名：                            （单位盖章）        年    月    日